Теория

Травмы менисков коленного сустава

Повреждения коленей чаще всего сопровождаются нарушением целостности менисков, связок, хрящей коленного сустава. Травмы менисков занимают первое место в перечне травм коленных суставов спортсменов (до 77% — Краснов А.Ф., 1995), и особенно часто они встречаются в спортивных играх, единоборствах.

У мужчин повреждения менисков встречаются в 2,5 – 4 раза чаще, чем у женщин. В 30% случаев такая травма сопровождается разрывом передней крестообразной связки. Почти в 50% случаев разрыву мениска сопутствует перелом мыщелков большеберцовой кости.

Стабильность коленного сустава и его функционирование зависит от состояния двух боковых (коллатеральных) связок, двух крестообразных (передней и задней) и надколенниковой связки, капсулы сустава, мышечного тонуса, а также от состояния менисков. Два фиброзных мениска – внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) являются структурными компонентами коленного сустава, передающими нагрузку и снижающими её.

Внутренний мениск с утолщенным наружным и тонким внутренним краем прикрепляется центрально к межмыщелковым бугоркам, а медиально, к капсуле и внутренней боковой связке коленного сустава. Он менеее подвижен, чем наружный и потому чаще травмируется.

Рис. 6.5.1. Коленный сустав (в разрезе, вид сбоку)

clip_image002

Наружный мениск фиксирован к подколенной ямке и более подвижен (см. рис.4–7). Кровоснабжение менисков осуществляется коленными артериями. Но, к 9-месячному возрасту, у младенца кровеносные сосуды, из внутренней трети объёма ткани менисков, исчезают. У взрослого человека кровеносные сосуды существуют лишь в периферических отделах менисков, охватывая кровоснабжением не более 10-30% их объёма. В клетки остальной (внутренней) части менисков все необходимое поступает из клеток периферии (за счет диффузии и активного транспорта) и из синовиальной жидкости. Вероятность заживления разрыва мениска значительно меньше во внутренней зоне, мене васкуляризированной.

Рисунок 6.5.2. Коленный сустав, вид спереди.

clip_image004

clip_image006

Рисунок 6.5.3. Суставная поверхность большеберцовой кости

Разрывы мениска часто связаны с нестабильностью коленного сустава, вызванной повреждением передней крестообразной связки. Механизм разрыва мениска связан со сжатием его между суставными поверхностями в момент резкого сгибания или разгибания коленного сустава и ротации бедра при фиксированном положении голени.

По своей форме разрывы менисков могут быть продольными (вертикальные, горизонтальные), поперечными, косыми и комбинированными.

Разрыву менисков спосбствует их дегенеративное изменение. В возрастном интервале от 20 до 30 лет встречаются, в основном, повреждения менисков травматического происхождения. В возрасте после 30 – 40 лет разрывы менисков чаще связаны с хроническим дегенеративным их изменением. Разрывы, которые связаны со скручиванием, более очевидны, чем скрытое расщепление мениска. Чаще встречаются остро возникающие разрывы рога мениска в виде “ручки лейки” и связаны они с определенным видом скручивания колена. Такие разрывы сопровождаются гемартрозом. Расщепления мениска по плоскости обычно дегенеративного или кистозного происхождения, но иногда могут возникать и остро, как результат травмирующего воздействия.

clip_image008

Рисунок 6.5.4 Виды повреждений менисков.

Мениски амортизируют толчковые нагрузки, оптимизируют их распределение, увеличивая площадь контактирующих поверхностей, амортизируют и уменьшают контактное напряжение, стабилизируют положение тела. Ткань мениска на 50% эластичнее хрящевой ткани, что обеспечивает его более высокие амортизационные свойства. Внутренние две трети площади мениска служат увеличению площади контакта суставных поверхностей и обеспечивают эффективную амортизацию. Наружная часть мениска обеспечивает стабилизацию и оптимальное расспределение нагрузки.

Диагностика повреждений менисков. Представляет определенные трудности. В течение нескольких лет может наблюдаться неясная хроническая симптоматика, когда болезненность в области коленного сустава, его припухлость незначительны и временами исчезают, но затем все возобновляется. Со временем, боль становится все более интенсивной и возникает чаще.

В случаях, когда масштаб повреждения мениска значителен, симптоматика очень харатерна и заподозрить его можно и нужно, если спортсмен сообщает о перенесенной травматической ситуации, об ощущении резкой боли в коленном суставе и “щелчке” в момент травмы. Боль часто локализуется на внутренней поверхности коленного сустава. В дальнейшем его могут беспокоить повторяющиеся ощущения “щелчка” и “трения” при движениях.

Исследование позволяет выявить “блокаду сустава” – ограничение активных и пассивных движений из-за боли, особенно при разгибании. Этот симптом имеет место при значительном разрыве ткани мениска и часто сопутствует повреждению мениска, сочетающемуся с повреждением передней крестообразной связки. Иногда имеет место «несчастная триада», когда к названным двум повреждениям добавляется надрыв внутренней боковой связки. Отек сустава, в этих случаях, развивается быстрее и он значителен.

Состояние “блокады” связано с ущемлением оторванной части мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости. После стихания острых явлений травмы блокада обычно самоустраняется, но, время от времени, возвращается, сопровождаясь характерным звуком щелчка и болью.

«Симптом Байкова» (симптом разгибания) – выявляется при ощупывании колена по линии суставной щели. Голень, перед тем, должна быть согнута под углом 90 градусов относительно бедра. Может быть выявлена зона болезненности в проекции повреждения, а при пассивном разгибании надавливание пальцем по линии суставной щели вызывает усиление боли. Наличие «симптома Байкова» — наиболее надежный признак повреждения мениска.

Приведение выпрямленной голени усиливает боль в области внутреннего мениска (при его повреждении). Отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска. Боли так же усиливаются или появляются при попытке травмированного спортсмена сесть “по — турецки”.

«Симптом Перельмана» (симптом калоши) – усиление болей в месте повреждения при движениях имитирующих надевание калоши.

«Симптом Штеймана-Бухарда» – появление болей при внутренней или наружной ротации голени, согнутой под углом 90 градусов.

«Симптом Турнера» – гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности голени. Сустав отекает, излияние крови в сустав (гемартроз) и реактивный выпот синовиальной жидкости приводят к появлению симптома баллотирования надколенника. В лежачем положении больного (на кушетке) коленный сустав согнут под углом 140-150 градусов и под колено можно ввести ладонь (симптом “ладони”).

При застарелых повреждениях мениска наблюдаются выраженная атрофия мышц бедра, особенно, внутренней широкой мышцы, более четкие контуры портняжной мышцы (по сравнению со здоровой конечностью). Часто, спуск по лестнице вызывает большую болезненность, чем подъем по ней.

Диагностика повреждений мениска дегенеративного происхождения представляет определенные трудности. Такие разрывы мениска чаще встречаются у мужчин в возрасте после 30 лет, а у женщин – после 20. В течение нескольких лет может наблюдаться неясная хроническая симптоматика, когда болезненность в области коленного сустава, его припухлость незначительны и временами исчезают, но затем все возобновляется. Со временем, боль становится все более интенсивной и возникает чаще. При расспросе, чаще всего, не обнаруживается связи возникших симптомов с травматическим эпизодом или он незначителен.

В диагностическом плане наиболее информативны методы МРТ, УЗИ и артроскопическое исследования. Эти методы обладают высокой диагностической эффективностью и дают четкое представление о локализации повреждения, его характере. МРТ и УЗИ дают возможность оценить состояние синовиальной оболочки, связок, сухожилий, полноту заживления мениска после его резекции и др.

Основой метода ультразвукового исследования (УЗИ) является взаимодействие ультразвука, излучаемого в виде коротких импульсов, с тканями тела человека. При прохождении ультразвука через ткани на границе сред с различным акустическим сопротивлением и скоростью проведения ультразвука возникают явления отражения, преломления, рассеивания и поглощения. Изображение тканей формируется на основе регистрации отраженных сигналов.

В настоящее время УЗИ производятся приборами быстрого сканирования, которые дают возможность оценивать движение органов и структур в реальном времени. Этот метод позволяет получать информацию не только о структурном состоянии органов и тканей, но и оценивать потоки в сосудах, диастолический и систолический объем крови и т.д. В основе этой возможности лежит физический «эффект Допплера».

Бурное развитие ультразвуковой диагностики связано с постоянным совершенствованием ультразвуковых диагностических приборов. Получаемая с их помощью информация сегодня приближается, по своей ценности, к информативности магнитно-резонансной томографии. Более того, современная ультразвуковая диагностическая аппаратура часто может дать больше информации, чем артроскопическое исследование. Так, например, современные аппараты позволяют выявлять внутренние повреждения, скрытые в теле мениска, дегенеративные процессы в них, новообразованные сосуды в хрящевой ткани, при её повреждении, что невозможно сделать при артроскопическом исследовании.

Если же ультразвуковое исследование не дает четкого подтверждения предположения о характере повреждения, его результаты вызывают сомнение, необходима мангитно-резонансная томография, обеспечивающая большие диагностические возможности.

Артроскопия коленного сустава — является завершающим этапом диагностики и позволяет решить вопрос о степени тяжести травмы, необходимости операции и сроках ее проведения. Этот метод исследования делает возможным осмотр суставной полости и последующее малотравматичное оперативное вмешательство для восстановления менисков, хрящей, связок. Проникновение инструментов в сустав, при артроскопии, осуществляется через проколы кожи с минимальной травматизацией кожи, оболочек сустава, сосудов, нервов.

В силу неодинаковой подготовленности и технической оснащенности врачей, проводящих УЗИ, врачей-артроскопистов, результаты исследования неоднозначно интерпретируются и реализуются в различных лечебных учреждениях

Лечение при повреждениях мениска. Симптоматика этих травм имеет мало различий, но целенаправленный расспрос, физикальное обследование, рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и артроскопия позволяют избежать ошибок в постановке диагноза, а также выбрать оптимальную программу лечения.

В случае острой травмы оно начинается с первой помощи: это охлаждение в зоне повреждения, обезболивание, давящая повязка, приподнятое положение конечности и покой. При наличии “блокады” коленного сустава, возможно её устранение, после предварительного пунктирования полости сустава, эвакуации содержимого и введения в него 10 мл 1% раствора новокаина.

Для устранения блокады больного усаживают на стол или табурет так, чтобы бедро лежало на столе горизонтально, а голень свисала под углом 90 градусов. После пребывания в таком положении 15 минут (после обезболивания) врач начинает устранение блокады: тракция (тяга) за стопу книзу, затем отклонение голени в сторону (противоположную ущемленному мениску). После этого проводят ротацию голени в обе стороны. Завершается манипуляция пассивным разгибанием голени, проводимым без участия больного — процедуру разгибания проводит врач.

В случае неудачи попытку устранения блокады можно повторить два-три раза (не более). После устранения блокады накладывается лонгета на 3-4 недели, назначается консервативное лечени, которое может быть эффективным при незначительных надрывах заднего рога мениска. Такие рарывы обычно не сопровождаются блокадой сустава. У пострадавшего нет ощущения «щелчка» или «трения» в момент травмы. Без оперативного вмешательства может произойти восстановление целостности мениска при небольших продольных разрывах, не проникающих через всю толщину ткани мениска. Самостоятельное восстановление возможно при небольших поперечных разрывах менисков.

После дополнительных исследований (УЗИ, МРТ, артроскопии) решается вопрос о необходимости хирургического лечения или отсутствии такой необходимости. То есть лечение может быть хирургическим или консервативным.

Лечение повреждений менисков. Оно может быть консервативным или хирургическим. Хирургическое лечение (менискэктомия) показано в тех случаях, когда консрвативное лечение не дает эффекта. Европейские травматологи-ортопеды, которые начали проводить (эндоскопически) такие операции в 70-х годах, считают, что операцию менискэктомии необходимо проводить лишь тогда, когда имеется блокада коленного сустава. И вторым абсолютным показанием к проведению этой операции является наличие отека колена. Следует добавить, что такие операции в Европе и Америке проводят узкие специалисты, специализирующиеся только на операциях коленного сустава. В этом случае травматичность хирургических манипуляций минимальна, операция длится не более 30 минут, и спортсмен возвращается к тренировочному процессу уже через 30 дней.

Если хирург не является «узким» специалистом, продолжительность операции менискэктомии возрастает до 60 минут, и к тренировкам спортсмен сможет приступить не ранее 60-80 дней (Марианни П-П., 2014).

Менискэктомия может быть полной или частичной. Однако полное удаление мениска обеспечивает выздоровление или значительное улучшение лишь в 50-75% случаев. При этом после операции, часто, остаются некоторые жалобы, раньше или позже возникают артрит, артроз и необходимость замены коленного сустава. В настоящее время чаще проводятся неполная менискэктомия, которая дает выздоровление или значительное улучшение «почти в 90% случаев» (П. Макмаон, 2011).

Проводятся также операции по восстановлению целостности менисков или их трансплантации. Этот вид хирургического лечения более привлекателен для травмированных спортсменов. Восстановление поврежденного мениска возможно:

— при полном вертикальном продольном разрыве (более 10 мм);

— при периферических (краевых) разрывах;

— в случае отрыва мениска от капсулы с образованием зазора

в 3-4мм шириной;

— при смещаемом периферическом разрыве.

Необходимым условием восстановительной операции является отсутствие вторичных дегенеративных изменений в ткани мениска. Эффективность операции достигает 80-90%, при одновременной реконструкции передней крестообразной связки. Такие операции могут быть артроскопическими или артротомическими. Для восстановления целостности менисков используют разнообразные материалы — рассасывющиеся или нерассасывющиеся нити, шурупы, кнопки и т.д.

Принимая решение о необходимости менискэктомии необходимо учитывать, что после полного удаления медиального мениска площадь контактирования суставных поверхностей этой зоны сустава уменьшается на 50-70%. Удаление наружного мениска уменьшает площадь контакта на 40-50%. Контактное напряжение, в первом случае, возрастает на 100%, а при удалении наружного мениска – на 200-300% (Макмаон П., 2011).

Кроме того, в отсутствие мениска и при уменьшении площади контакта суставных поверхностей их хрящевая ткань обречена на постепенное разрушение, сужается суставная щель, образуются остеофиты – постоянный источник воспаления и боли.

Медиальный мениск играет большую роль в стабилизации сустава, препятствуя смщению головки большеберцовой кости вперед при сгибании и разгибании. В случае его удаления и при наличии повреждения передней крестообразной связки стабилизация коленного сустава резко ухудшается и создаются условия для повторной травматизации связок.

Вертикальные разрывы и расщепления (разрыв) мениска лечатся артроскопически. Но после операции по поводу разрыва-расщепления выздоровление спортсмена идет значительно медленнее.

Реабилитационные мероприятия — начинают через один – два дня после операции или после травмы, не требующей оперативного вмешательства и длительной иммобилизации. Цель этих мероприятийулучшить кровоснабжение мягких тканей и предупредить их атрофию, устранить, вызванную иммобилизацией, тугоподвижность в коленном суставе.

Ранняя реабилитация предотвращает потерю двигательных качеств – силы мышц, диапазона подвижности в суставе. Сразу после операции атрофия мышц, снижение их силы предупреждаются изометрическими упражнениями, которые не вызывают укорочения длины мышц, в травмированной конечности и не препятствуют процессу регенерации тканей. Очень хороший эффект дают активные движения здоровой ногой и её массаж. В этом случае рефлекторно расширяются кровеносные сосуды травмированной конечности.

Упражнения, на начальном этапе реабилитации, носят пассивный характер, когда массажист, или врач-реабилитолог, производит движения в допустимом диапазоне, без участия пациента. Постепенно необходимо переходить на активные движения и на силовые упражнения, но диапазон и сила движений должны быть ниже уровня болевого порога.

Успеху лечения и реабилитации способствуют рациональное применение холодовых и согревающих процедур, массаж, электрическая миостимуляция, лазерное облучение, магнитотерапия, озокеритотерапия, активная витаминизация, рациональное питание, ударно-волновая терапия.

Возобновление тренировок возможно через 4 – 8 недель после операции на повреждённом мениске.

Пермь Питер Пятигорск