Теория

Внезапная сердечная (аритмическая) смерть

Оптимальность функционирования сердечной мышцы обеспечивается координированным образованием и проведением электрических импульсов по кардиомиоцитам, образующим «проводящую систему сердца», которая и обеспечивает оптимальный ритм сокращений сердца. Нарушения ритма сердечных сокращений могут стать причиной внезапной (аритмической)

смерти спортсмена.

Чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки (стрессоры) у спортсменов ведут к повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Гипертонус симпатического отдела является причиной дисбаланса полиненасыщенных жирных кислот и нарушения структуры белков ионных каналов в мембранах кардиомиоцитов. В связи с этим нарушается процесс ионного транспорта через мембраны и в сердечной мышце возникают, последовательно, состояние электрической гетерогенности и электрическая нестабильность.

Особенно опасно если нарушения ионного транспорта через мембраны происходят в кардиомиоцитах проводящей системы сердца. Электрическая нестабильность именно этих клеток чревата возникновением фибрилляции желудочков сердца и внезапной кардиальной смерти.

Особую настороженность врача должны вызывать появления на электрокардиограмме спортсмена частых и ранних экстрасистол, признаков предсердно-желудочковой блокады, приступы тахикардии. Именно такие аритмии часто завершаютс трепетанием и фибрилляцией предсердий, а затем фибрилляцией желудочков сердца, клинической и биологической смертью.

Клиническая смерть — является одной из обратимых фаз умирания, когда клетки коры головного мозга еще живы, но прекратились кровообращение, дыхание и отсутствует сознание. Эти 3 клинических признака являются абсолютными показателями в диагностике состояния клинической смерти. Их наличие служит сигналом к немедленному проведению реанимации.

Если не определяется пульс на сонной, лучевой или бедренной артерии и ухом, приложенным к губам умирающего, не ощущается выдыхаемая им струя воздуха – это говорит о прекращении кровообращения и дыхания.

Наличие или отсутствие сознания определяется по реакции на оклик, встряхивание. Если такая реакция отсутствует, необходимо (обязательно) проверить наличие болевой чувствительности. Для этого необходимо сильно сдавить мочку уха — отсутствие реакции на боль, встряхивание и оклик указывают на потерю сознания. Расширение зрачков возникает через 45

секунд после наступления состояния клинической смерти.

Длительность состояния клинической смерти не более 3 – 5 минут,

после чего наступает биологическая смерть — уже необратимое состояние, когда оживление становится невозможным. Специалисты-реаниматологи рекомендуют не тратить времени на определение рефлексов, состояния зрачков, продолжительные исследования дыхания (зеркалом, ниткой и пр.), инструментальные методы и, немедленно, приступать к реанимации, если имеют место, названные выше, три ведущих (абсолютных) признака состояния клинической смерти.

Продолжительность клинической смерти зависит от чувствительности клеток головного мозга к гипоксии, возраста умершего, температуры окружающей среды и других факторов. У внезапно умерших, без судорог, молодых людей, у детей, у людей умирающих в условиях гипотермии продолжительность состояния клинической смерти возрастает до 7 – 8 минут.

Биологическая смерть сопровождается всеми, описанными выше признаками клинической смерти и ранними или поздними признаками биологической смерти. Это — отсутствие сознания, дыхания, кровообращения, расширенные, не реагирующие на свет, зрачки, отсутствие роговичного рефлекса, холодная, синюшная кожа, “симптом кошачьего глаза”, сухая помутневшая роговица, трупные пятна и трупное окоченение. При выявлении явных признаков биологической смерти реанимация не проводится.

Методика сердечно-легочно-мозговой реанимации. В случае клинической смерти или возникновения предшествующих ей терминальных состояний (преагония, терминальная пауза, агония), а так же и в начальной стадии постреанимационного периода немедленно подается “сигнал тревоги”, фиксируется время наступления состояния клинической смерти и

начинается реанимация.

Реанимационные мероприятия должны обеспечить поступление кислорода в организм. После остановки кровообращения, в течение 20-30 минут, в кардиомиоцитах сохраняются функции автоматизма и проводимости, что позволяет возобновить работу сердца. С этой целью проводят искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, дефибрилляцию, обеспечивают профилактику необратимых повреждений центральной нервной системы и повторное наступление клинической смерти.

При “внезапной сердечной смерти” спортсмена, произошедшей на глазах присутствующих, его следует уложить на спину на твердой горизонтальной поверхности (земля, пол, большой стол), подушка не используется, ноги необходимо приподнять. Недопустимы, в подобных случаях использование кровати, дивана матраса и др. Проводится быстрый осмотр и пальцевое обследование ротовой полости. Она освобождается от посторонних предметов — боксерская “капа”, выпавший зубной протез, рвотные массы и пр.

Основные реанимационные мероприятия:

— диагностика отсутствия сознания, кровообращения,

дыхания (есть, нет),

— восстановление проходимости верхних дыхательных

путей,

— автоматическая электрическая дефибрилляция,

— непрямой массаж сердца,

— искусственная вентиляция легких,

— контроль эффективности реанимации.

Голову умершего необходимо запрокинуть назад и выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Затем необходимо нанести удар кулаком (“прекордиальный удар”) в область сердца (в среднюю часть грудины), с

расстояния 30-40см. и проверить наличие сердцебиений. Если восстановления сердечной деятельности не произошло, наносят второй прекордиальный удар. В случае неэффективности и второго удара начинают непрямой (закрытый) массаж сердца (10 -12 тракций), после чего проводят 2-3 искуственных вентиляции легких – «рот в рот».

Начинать, в этой ситуации, реанимацию с массажа сердца следует потому, что смерть спортсмена произошла на глазах присутствующих. То есть, только что он дышал, и его кровь ещё наполнена кислородом. Надо лишь обеспечить её доставку к органам и тканям. Если же помощь запоздала, или время наступления смерти вообще неизвестно, реанимацию начинают с искусственной вентиляции легких (2-3 вентиляции). Затем производят 10 – 12 тракций (массирующих толчков), реанимация продолжается по формуле “10 – 2” или “5 — 1”. Это значит, что после 10 тракций проводят 2 вентиляции, или производится 5 тракций и 1 вентиляция легких.

Реанимация более эффективна, если её осуществляют два или четыре человека. При этом, один из них вентилирует, а второй проводит массаж, и они меняются друг с другом.

Непрямой массаж сердца сопровождается его ритмическими сжатиями между грудиной и позвоночником, с частотой 60-80 раз в 1 минуту. При этом сжимаются и легкие, которые содержат большое количество крови. Если имеются признаки недостаточной эффективности кровообращения, наблюдается прогрессирующее уменьшение частоты сердечных сокращений, рекомендуется начинать массаж, не дожидаясь полной остановки сердца.

Для выполнения массажа:

— реаниматор размещается справа или слева от умершего человека;

— основание ладони одной руки следует разместить на нижней трети груди-

ны, на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка,

пальцы в полусогнотом состоянии;

— ладонь второй руки наложить (скрестно) на тыльную поверхность первой

ладони;

— руки, в локтевых суставах, полностью разогнуть, всем весом тела и пря-

мыми руками производят толчкообразные надавливания (тракции), сме-

щая грудину вниз на 5-6 сантиметров, темп — 100 тракций в 1 минуту;

— в момент тракций второй реаниматор контролирует их эффективность, по

наличию пульсовой волны на сонной или лучевой артерии, контролирует

состояние (расширен, сужен) реакцию зрачков на свет, температуру

кожных покровов (потепление), их цвет (розовеет или нет);

— после фиксации грудины в нижней точке реаниматор распрямляется, по-

зволяя грудной клетке пассивно расправиться в исходное положение.

Искусственная вентиляция легких. В случае, когда реанимацию проводят два человека, тот из них, кто проводит массаж, должен громко вести счет тракций. Второй реаниматор проводит вентиляцию после счета 5 (или десять):

— перед началом вентиляций он проводит ладонь под шею умершего, дви-

жением её вверх вызывает запрокидывание головы и открывает ему рот;

— после счета 4 реаниматор делает умеренно глубокий вдох, после счета 5

пальцами одной руки зажимает умершему нос, прижимает свои губы к

его губам и делает выдох (резко – взрослому, медленно — ребенку);

— делая выдох, реаниматор следит за экскурсией передней грудной и пе-

редней брюшной стенки (подъём передней грудной стенки свидетельст-

вует, что воздух достигает легких, если воздух пошел в пищевод будет

подниматься только передняя брюшная стенка);

— выдох происходит пассивно, для чего, сразу после вентиляции, следует

освободить рот реанимируемого;

— первую вентиляцию легких проводят, как указывалось выше, 2-3 раза

подряд, но между ними делаются 4-5-секундные паузы;

— запрокидывание головы не всегда предотвращает обтурацию глотки кор-

нем языка и вентиляция легких в этом случае невозможна, поэтому

необходимо пальцами рук выдвинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы

нижние зубы оказались впереди верхних зубов или в одной с ними

плоскости;

— после восстановления самостоятельного кровообращения и дыхания

масссаж сердца прекращают, но обязательно продолжают вентиляцию

(вспомогательную) легких – синхронно с вдохом реанимируемого, через

1-2 его, собственных, вдоха.

Вспомогательная вентиляция легких предотвращает повторную остановку сердца и прекращение дыхания, обеспечивает полную неврологическую реабилитацию в последующем.

При наличии признаков эффективного кровообращения, но отсутствии восстановления самостоятельной сердечной деятельности реанимацию продолжают до восстановления сердечной деятельности, но не более 30 минут. Если признаки эффективного кровообращения отсутствуют в течение 10-15 минут реанимации, её следует прекратить.

Реанимацию прекращают также при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга (Приказ МЗРФ № 73, от 04.03.03).

Ошибки реанимации:

— непрямой массаж сердца проводится без искусственной вентиляции лег-

ких, что совершенно бесполезно;

— искусственная вентиляция неэффективна, так как воздух не попадает в

легкие;

— непрямой массаж сердца выполняется на мягкой, пружинящей поверхно-

сти;

— слишком слабые массажные движения (толчки), или проводятся только

усилием рук;

— неправильно расположены руки на теле, согнуты в локтях;

— слишком большие перерывы (более 5-10 секунд) в реанимации, связан-

ные с диагностическими оценками эффективности реанимационных ме-

роприятий (оценка реакции зрачков, роговицы, измерение артериального

давления, выслушивание тонов сердца и т.п.).

— преждевременное прекращение искусственной или вспомогательной

вентиляции легких.

Если присутствует медицинский работник, возможна медикаментозная помощь – внутривенно вводят 2-3 мл 0,1% раствора атропина и 0,5 – 1,0 мл 0,02% раствора изадрина (изупрела). Внутрисердечное введение адреналина (не более 0,3 мл.), лидокаина и атропина в 10 мл. 0,9 % раствора хлорида натрия является прерогативой врача и осуществляется в случае невозможности внутривенного введения.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

— при наличии признаков биологической смерти (ранние и поздние

трупные изменения),

— при наличии документированного отказа больного от

проведения реанимационных мероприятий.

Профилактика внезапной аритмической смерти. Её эффективность связана с организацией первичного обследования, когда решается вопрос о возможности допуска к занятиям физической культурой и спортом. На этом этапе должны отсеиваться лица с абсолютными противопоказаниями и выявляются лица с подозрением на наличие нарушения сердечного ритма и предвестников внезапной сердечной смерти (см. разд.5.7.).

Уже при расспросе можно выявить у некоторых из них жалобы на перебои в работе сердца, периодически возникавшие обморочные или предобморочные состояния, приступы сердцебиений, боли в области сердца, внезапную общую слабость и т.д. Важную, дополнительную, информацию (о

наличии наследственных факторов риска) можно получить при расспросе или анкетировании родителей, которые должны стать обязательными, при первичном медицинском обследовании.

Электрокардиографическое исследование таких лиц (в покое и с нагрузкой) делает возможным выявление аритмии. При регистрации «нестойкой аритмии», отсутствии жалоб и сердечно-сосудистой патологии, дополнительных диагностических процедур не требуется – разрешается допуск к занятиям физической культурой и спортом.

«Нестойкая аритмия», сопровождаемая жалобами (на обмороки, длительные, частые приступы сердцебиений) и (или) сердечно-сосудистой патологией, или выявление «стойкой аритмии» — являются обязательным поводом для более глубокого исследования спортсмена.

Его цель — выявление латентно протекающих воспалительных заболеваний сердца (миокардит, ревматизм), признаков синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. К числу таких признаков относятся изолированный пролапс митрального или трикуспидального клапанов, аномально расположенные хорды левого желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, аорты, легочной артерии, открытое овальное окно.

Обследование, на данном этапе, включает: общий анализ крови, электролиты сыворотки крови (натрий, калий), биохимическое определение активности воспалительного процесса, одномерная и двухмерная эхокардиография (с цветным допплеровским анализом), проба (велоэргометрическая) с максимальной нагрузкой.

Негативные результаты проведенных исследований должны стать поводом для следующего этапа исследований — в кардиологическом (аритмологическом) отделении стационара, где формулируется прогноз и назначается лечение.

В некоторых случаях (редкие заболевания, синдромы, сложность выбора антиаритмической терапии, необходимость сложных диагностических исследований) обследование продолжается в специализированных клиниках, институтах.

Пермь Питер Пятигорск